Ficha de Inscrição – Visita Mediada

FICHA DE INSCRIÇÃO - VISITAS MEDIADAS

Favor preencher todos os campos

Instituição / Nome:
Endereço:	Bairro:
Cidade:	Fone:Cel:
E-mail:
Responsável pela visita:
As visitas são realizadas nas Quartas-feiras das 14h às 16hVisita Mediada Data:___/___/___ Horário: ___/___/___ ___/___/___ Horário: ___/___/___ ___/___/___ Horário: ___/___/___ ___/___/___ Horário: ___/___/___

Nº de visitantes (máximo 30 pessoas por visita):___________

Faixa Etária:_______

Grau de instrução:

( ) Educação Infantil

( )Ensino Fundamental

( )Ensino Médio

( )Superior

( )Outros

No grupo há pessoas com necessidades especiais?

( ) Sim

( ) Não

Caso sim especifique quantas pessoas e qual o tipo de necessidade:

________________________________________________________________________________________